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Lupus cutaneo, risposta agli antimalarici richiede tempo

 

15/9/2012

L'utilizzo della terapia aggiuntiva e la costanza da parte dei pazienti potrebbero essere necessari per migliorare la risposta agli agenti antimalarici del lupus eritematoso cutaneo. Gli antimalarici sono il trattamento elettivo del lupus eritematoso cutaneo (CLE), ma circa un terzo dei pazienti non rispondono alla terapia, secondo il dottor Jennie T. Clarke all'American Academy of Dermatology’s Summer Academy meeting.

I risultati di alcuni recenti studi chiariscono come poter migliorare questo tasso di risposta. In uno di questi studi, hanno coinvolto 128 pazienti con CLE, i ricercatori hanno scoperto che rispondono ai farmaci poco più della metà dei pazienti (55%) che hanno iniziato il trattamento in monoterapia con idrossiclorochina. Quando il quinacrine è stato aggiunto al regime di trattamento dei pazienti che non rispondevano, i due terzi hanno riscontrato una diminuzione della loro malattia. Il miglioramento è proseguito per oltre 2 mesi nel 43% dei pazienti.

"Con gli antimalarici bisogna ricordare che la pazienza è molto importante poichè queste terapie hanno un andamento lento. Si deve somministrare i farmaci per 2-3 mesi prima di poter valutare l'efficacia. I pazienti devono essere consapevoli di questo perché altrimenti si sentono frustrati e non adempiono alla terapia" ha detto il Dr. Clarke del dipartimento di dermatologia presso la Pennsylvania State.

Un altro punto importante dello studio riguarda la terapia di combinazione antimalarica. Il farmaco quinacrina può essere aggiunto a idrossiclorochina o clorochina per ottenere un miglioramento nei pazienti che non rispondono ad un unico agente antimalarico.

Tuttavia, circa un terzo dei pazienti non rispondono alla combinazione degli antimalarici ed alcune ricerche negli ultimi 18 mesi hanno cercato di identificare questi pazienti e la causa dell’inefficacia del trattamento antimalarico al fine di migliorare il trattamento successivo. Sono state individuate tre possibili cause: il dosaggio e la compliance, la gravità della malattia, e il fumo.

La biodisponibilità e la clearance di idrossiclorochina sembra variare a seconda dell’individuo. Inoltre, una mancata compliance è stimata in circa il 10% dei pazienti. In uno studio fatto su 300 pazienti CLE, i ricercatori francesi hanno trovato che la concentrazione ematica di idrossiclorochina è correlata con la risposta al trattamento. In particolare, la concentrazione mediana di idrossiclorochina nel sangue era significativamente più alta nei pazienti con remissione completa rispetto a quelli sia in remissione parziale o in cui si è verificato il fallimento del trattamento. I risultati dell’analisi multivariata ha mostrato che la remissione completa è stata associata con concentrazioni ematiche più elevate di idrossiclorochina e l'assenza di lesioni discoidali.

La concentrazione e la risposta sono state correlate con il livello reale piuttosto che con il dosaggio ideale di peso corporeo. Il fumo non è risultato correlato alla concentrazione, e il sottogruppo di 170 pazienti con lupus eritematoso discoide (DLE) era meno sensibile alle idrossiclorochina.

Trenta pazienti (10%) avevano concentrazioni molto basse di idrossiclorochina nel sangue (meno di 200 ng / mL) e questo può essere dato da una mancata clearance al trattamento. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi per determinare la concentrazione ottimale del sangue di idrossiclorochina e l'impatto di tossicità con l’attuale dosaggio basato sul peso anziché dosaggio ideale sul peso corporeo.

In un altro studio, i ricercatori hanno valutato le influenze cliniche e farmacogenetiche della malattia in risposta alla concentrazione ematica di idrossiclorochina e hanno valutato 200 pazienti con DLE. Poco più di un terzo (35%) dei pazienti non ha risposto all’idrossiclorochina a 6 mesi. Una scarsa risposta è stata associata alla gravità della malattia e concomitante lupus eritematoso sistemico (LES). Tuttavia, la risposta non è stata associata con la presenza di un particolare genotipo del citocromo P450 o al fumo.

E stato da tempo osservato che nei fumatori si riduce la risposta ai farmaci antimalarici. L'impatto del fumo in pazienti con CLE è stato valutato direttamente in un altro lavoro. I ricercatori hanno incluso 218 pazienti con CLE o con LES a interessamento epidermico. Hanno scoperto che i fumatori presentavano una malattia più grave e una peggiore qualità della vita correlata alla malattia. I fumatori avevano anche maggiori probabilità di ricevere la terapia antimalarica combinata ma hanno risposto meglio agli antimalarici rispetto al passato o a coloro che non hanno mai fumato.

Gli autori concludono  "Questo studio ci dice che antimalarici possono essere efficace per i fumatori, in particolare in coloro che presentano una malattia più lieve. Ma dobbiamo ricordare che i fumatori che non rispondono avranno probabilmente risultati più scarsi rispetto ai non fumatori che non rispondono ai farmaci antimalarici."

Chang AY, Piette EW, Foering KP, Tenhave TR, Okawa J, Werth VP. Response to antimalarial agents in cutaneous lupus erythematosus: a prospective analysis. Arch Dermatol. 2011 Nov;147(11):1261-7

Francès C, Cosnes A, Duhaut P et al. Low blood concentration of hydroxychloroquine in patients with refractory cutaneous lupus erythematosus: a French multicenter prospective study. Arch Dermatol. 2012 Apr;148(4):479-84.

Piette EW, Foering KP, Chang AY et al. Impact of smoking in cutaneous lupus erythematosus. Arch Dermatol. 2012 Mar;148(3):317-22. Epub 2011 Nov 2

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