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Artrite psoriasica: inibitori del TNF sotto dosati, ma efficaci

 

12/6/2014

Un numero significativo di pazienti con artrite psoriasica non sta ricevendo la giusta dose dell’inibitore del fattore di necrosi tumorale alfa (TNFα) adalimumab, necessaria al conseguimento di un beneficio clinico ottimale. Questi dati sono stati presentati al congresso dell’ European League Against Rheumatism (Eular 2014).

Altri dati, presentati nella stessa occasione, hanno rivelato che, nel caso dell’utilizzo dell’infliximab, altro inibitore del TNF, quasi i tre quarti dei pazienti con artrite psoriasica ricevono dosi inferiori rispetto a quanto raccomandato nelle linee guida internazionali.

L’artrite psoriasica (AP) è una malattia infiammatoria cronica delle articolazioni caratterizzata da dolore, gonfiore e rigidità articolare.

L’AP è spesso associata a psoriasi, incide notevolmente sulla qualità della vita e può portare a grave, invalidante danno articolare. La psoriasi si verifica nell’1-3% della popolazione di cui il 30% dei casi con AP.
I farmaci anti-TNF rappresentano un caposaldo nel trattamento di questa patologia e il loro uso va personalizzato per ogni singolo paziente.

Un terzo dei pazienti con AP non ricevere il dosaggio ottimale di adalimumab.
Nel primo studio, olandese, presentato all’Eular, dopo 28 settimane di trattamento un terzo dei pazienti con AP avevano concentrazioni sieriche minime di adalimumab, sotto la soglia di 5 mg/L (che è stata dimostrata avere un effetto ottimale). Tuttavia, queste dosi basse ancora mostravano un’efficacia ragionevole.
Presentando i risultati dello studio, l’autore principale Mr. Erik Vogelzang del Jan van Breemen Research Institute, Reade, Amsterdam, ha riferito che livelli basali sierici di adalimumab di 5-8 mg /L sono necessari per ottenere il beneficio clinico ottimale. Concentrazioni superiori a 8 mg /L non conferiscono alcun beneficio aggiuntivo; tuttavia,  concentrazioni di circa 1.0 mg/L hanno mostrato efficacia ragionevole.

Lo studio in questione è stato di coorte, prospettico, in cui 103 pazienti consecutivi con diagnosi di artrite psoriasica sono stati trattati con 40 mg di adalimumab per via sottocutanea ogni due settimane. Le concentrazioni di adalimumab a 28 settimane di trattamento sono state misurate in campioni di siero, utilizzando un metodo immunoenzimatico (ELISA). La risposta clinica è stata definita come un cambiamento nella malattia calcolato attraverso il punteggio di attività in 28 articolazioni (ΔDAS28) tra il basale e la settimana 28. A 28 settimane di trattamento, le concentrazioni sieriche variavano tra  0.0 e 18.8 mg/L, con una media di 7.2 mg/L. In 48 pazienti (47%), le concentrazioni minimi di adalimumab hanno superato la soglia ottimale di 8 mg/L.

Vogelzang ha dichiarato che: "Questi risultati che collegano le concentrazioni minime sieriche di adalimumab alla risposta clinica in pazienti con AP hanno confermato i risultati di un precedente studio in pazienti con artrite reumatoide. Tuttavia, è interessante che dei 103 pazienti con AP in trattamento con adalimumab, 36 (35%) sembrano ricevere meno del dosaggio ottimale, con una concentrazione di adalimumab inferiore a 5 mg/L (il punto più basso di questo intervallo di dosaggio ideale). Un gruppo consistente di pazienti AP che utilizzano adalimumab non sono quindi in grado di trarre profitto dal suo beneficio clinico ottimale "

Basso dosaggio di infliximab non sembra alterare la risposta al trattamento o l’adesione alla terapia
Nel secondo studio, il basso dosaggio di Infliximab in oltre il 70% di una popolazione di pazienti con AP islandesi e danesi non sembrava alterare sia la risposta al trattamento che l'aderenza alla terapia.
Le linee guida internazionali raccomandano che nei pazienti con artrite psoriasica venga prescritto l’inibitore del TNF infliximab che dovrebbe essere somministrato come 5 mg/kg di peso corporeo ogni 8  settimane. Tuttavia, le risposte a dosi minori non sono state precedentemente ben documentate.

Il dott. Bente Glintborg del Centro di Copenaghen per la ricerca sull’artrite e del Centro di reumatologia e malattie della colonna vertebrale del Glostrup Hospital in Danimarca ha presentato i risultati clinici relativi a un'ampia coorte di pazienti naive all’inibitore del TNFα trattati con infliximab, stratificati per paese (Danimarca vs . Islanda), e a seconda del loro regime posologico.

Questo è stato  uno studio osservazionale di coorte basato sui registri DANBIO e ICEBIO a livello nazionale. Tra i 1589 pazienti affetti da artrite psoriasica individuati nei due registri, 462 pazienti (29%, 376 danesi, islandesi 86) hanno ricevuto il trattamento con infliximab. L'aumento di dosaggio è stato definito come un aumento sia della dose e/o della frequenza. La risposta al trattamento è stata valutata da ACR20/50/70 dopo sei mesi di trattamento e di attività di malattia dopo un anno di trattamento. Curve di Kaplan-Meier e analisi di regressione sono state effettuate per analizzare l'aderenza al trattamento e identificare i predittori di risposta al trattamento e all'aderenza.

Glintborg  ha evidenziato che :"Più del 70% dei pazienti con AP islandesi e danesi trattati con infliximab hanno ricevuto dosi prolungate al di sotto di quella raccomandata di 5 mg/kg ogni otto settimane. Dosi iniziali più basse non sembravano influenzare sia l'aderenza del farmaco che la risposta". Così, nella pratica clinica una dose bassa di partenza di infliximab, con conseguente terapia potrebbe essere una strategia efficace.

Pazienti danesi hanno ricevuto dosi di infliximab più elevate rispetto ai pazienti islandesi al basale (mediana (IQR) 3.1 (3.0-3.8) mg/kg vs 2.3 (2.1-2.9) mg/kg, p <0.05) e dopo 12 mesi (3.3 (3.0- 4.5) mg/kg vs 2.9 (2.2-3.5) mg/kg, p <0.0001). Nei pazienti danesi, la dose iniziale era ≤ 3 mg/kg in 110 pazienti (29%), 3-5 mg/kg in 157 (42%), ≥ 5 mg/kg in 38 (10%) e non registrata in 71 casi ( 19%). Nei pazienti islandese, i numeri corrispondenti erano 64 (74%), 17 (27%), 0 (0%) e 5 (6%). I pazienti con peso corporeo superiore hanno ricevuto dosi di infliximab inferiori al kg.

Glintborg  ha fatto notare che :"Nonostante queste importanti differenze tra i pazienti islandesi e danesi, sono stati ottenuti tassi di risposta a un anno simili”. Dopo 12 mesi, il 58% dei danesi e il 66% dei pazienti islandesi aveva mantenuto il trattamento. In un’analisi univariata stratificata per paese, il tempo fino alla dose di escalation, i valori di  ACR20/50/70 (criteri di risposta clinica dell’Aamerican College of Rheumatology) , l’aderenza alla terapia e l'attività della malattia in un anno erano indipendenti dalla dose di base dell’ infliximab.

In conclusione,  i farmaci per l’artrite psoriasica a base di inibitori del TNFα, adalimumab e infliximab, sono spesso sotto dosati ma anche in questi casi continuano ad avere una certa efficacia clinica, anche se nel caso dell’adalimumab non riescono ad apportare il massimo beneficio al paziente.


Emilia Vaccaro


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