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Spondilite anchilosante, prima si inizia l'anti-TNF, meglio è

 

29/7/2014

Nei pazienti con spondilite anchilosante, iniziare tardi il trattamento con gli inibitori del fattore di necrosi tumorale si associa a un rischio più che raddoppiato di peggioramento radiografico, stando agli ultimi risultati di uno studio multicentrico pubblicato nell’ottobre scorso su Artrhitis and Reumathism, di cui è stato ora presentato un aggiornamento al congresso congiunto del Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis e del Spondyloarthritis Research & Treatment Network, a New York.

"Siamo probabilmente di fronte a una finestra di opportunità. Se riusciamo a intercettare i pazienti con lesioni più acute, potremmo essere in grado di inibire i processi che guidano la progressione e che non possono essere invertiti una volta che tali lesioni sono più mature" ha riferito il primo firmatario dello studio Nigil Haroon, reumatologo dell’Università di Toronto, durante la sua presentazione.

Secondo l’autore, i dati presentati sono i primi a mostrare una chiara associazione tra riduzione del danno associato alla spondilite anchilosante e TNF, e, in particolare, inizio precoce del trattamento con inibitori del TNF. Infatti, ha detto il reumatologo, gli studi precedenti non avevano dimostrato l’esistenza di quest’associazione a causa di un follow-up non sufficientemente lungo.

"La spondilite anchilosante è una malattia che progredisce lentamente e 2 anni non sono sufficienti per vedere un effetto" ha affermato Haroon, sottolineando come la maggior parte degli studi sugli inibitori del TNF condotti finora non siano stati più lunghi e come, a suo parere, occorrano almeno 4 anni di follow-up.

Un follow-up sufficientemente lungo è particolarmente rilevante per mostrare un beneficio dalla terapia anti-infiammatoria se, come spiegato da Haroon, è necessaria un’infiammazione prolungata per indurre un’infiltrazione di grasso a livello vertebrale e se, a sua volta, quest’infiltrazione promuove la formazione di sndesmofiti. “Tuttavia, dal punto di vista clinico, ora c'è almeno qualche evidenza che nei pazienti a rischio di progressione della malattia, iniziare presto gli inibitori del TNF è meglio che farlo tardi” ha detto l’autore, riferendosi allo studio del suo gruppo.

Il lavoro è uno studio condotto in cinque centri nordamericani in cui sono stati selezionati 334 pazienti con spondilite anchilosante, nei quali è stato valutato prospetticamente l’effetto degli anti-TNF sulla progressione del danno a livello vertebrale. Nella sua presentazione al congresso di New York, Haroon si è focalizzato in particolare sul significato di questi dati in relazione alla storia naturale della malattia.

Lo studio ha evidenziato che, nel complesso, la terapia con inibitori del TNF si è associata a una riduzione del 48% delle probabilità di progressione radiografica rispetto alla non assunzione di questi farmaci (P = 0,02), ma la tempistica dell’inizio della terapia con gli anti-TNF è risultata un fattore predittivo indipendente di beneficio. Infatti, nei pazienti che avevano iniziato a prendere gli inibitori del TNF 10 o più anni dopo l'esordio della malattia si è trovato un aumento di 2,4 volte delle probabilità di progressione (P = 0,03) rispetto a coloro che avevano iniziato prima. Inoltre, la durata della terapia con questi biologici è risultata anche inversamente correlata con la progressione.

Questi risultati sono in linea con quelli di una serie indipendente di studi condotti da Haroon e altri che hanno mostrato un collegamento tra l'infiammazione prolungata e l’infiltrazione di grasso a livello vertebrale, visibile alla risonanza magnetica. L’infiltrazione di grasso in corrispondenza degli angoli vertebrali è apparsa collegata, a sua volta, alla metaplasia e alla formazione de novo dei sindesmofiti che caratterizzano la progressione radiografica.

"Non siamo sicuri al 100% che l'infiammazione e la formazione di nuovo osso siano collegati, ma ci sono sempre più evidenze in questa direzione" ha riferito Haroon. La teoria alla quale lo studio presentato offre supporto è che il controllo precoce dell’infiammazione interrompa il processo patologico che porta dapprima all’infiltrazione di grasso nelle vertebre e poi alla formazione di sindesmofiti.

Va detto che, dal punto di vista della progressione della malattia, non tutti i pazienti affetti da spondilite anchilosante possono trarre vantaggio dagli inibitori del TNF. Nello studio presentato da Haroon, solo il 30,5% dei partecipanti ha mostrato una progressione della malattia (definita come un aumento di almeno un’unità ogni anno dello Stokes AS Spine Score modificato, mSASSS). Dopo aver aggiustato i dati in base ai valori iniziali del mSASSS, i ricercatori hanno trovato un’associazione tra progressione della malattia e livelli basali elevati di marker dell’infiammazione come la proteina C-reattiva, oltre che con il fumo, per il quale l’effetto è risultato correlato alla dose.


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