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Artrite reumatoide e rischio tumori, minore con gli anti-TNF che con DMARD convenzionali

 

16/10/2014

Uno studio di coorte di autori di Taiwan, appena pubblicato su Arthritis Research and Therapy, ha evidenziato nei pazienti con artrite reumatoide trattati con un inibitore del fattore di necrosi tumorale (TNF) tassi idi incidenza di cancro più bassi rispetto ai pazienti trattati con farmaci anti-reumatici che modificano il decorso della malattia (DMARD) convenzionali.

L'incidenza cumulativa aggiustata di tutti i tumori in 7 anni è risultata del 3,84% (IC al 95% 2,91-4,77) nel gruppo trattato con gli anti-TNF contro 5,22% (IC al 95% 4,69-5,75) in quello trattato con DMARD convenzionali (P = 0,005)

I tassi complessivi di incidenza sono risultati pari a 5,35 (IC al 95% 4,23-6,46) per 1000 pazienti-anno per il gruppo trattato con gli anti-TNF contro 7,41 (IC al 95% 6,75-8,07) per 1000 pazienti-anno nel gruppo trattato con i DMARD tradizionali (P = 0,0046).
"L'introduzione dei farmaci biologici per la gestione dell’artrite reumatoide ha sollevato preoccupazioni per il rischio di cancro, in particolare per quanto riguarda gli anti-TNF, visto il ruolo del TNF nella progressione e nella sorveglianza tumorale” scrivono i ricercatori.

Le prove che i farmaci biologici favoriscono lo sviluppo di tumori sono contraddittorie, aggiungono gli autori. Alcune metanalisi in passato hanno suggerito che la terapia con questi farmaci aumenti i rischi a breve termine, ma una metanalisi più recente, che ha incluso più di 63 studi, non ha trovato nessun aumento.

Per fare maggiore chiarezza, Yi-Ju Chen, della Yang-Ming University di Taipei, e i suoi colleghi hanno analizzato i dati del National Database Health Insurance Research, che comprende quasi tutta la popolazione di Taiwan, per gli anni dal 1997 fino al 2011.

A Taiwan, i pazienti con artrite reumatoide sono considerati idonei al trattamento con un biologico se non riescono a rispondere ad almeno 6 mesi di trattamento con più di due DMARD convenzionali come metotressato (MTX) e idrossiclorochina.

I biologici disponibili nel programma sanitario nazionale di Taiwan sono gli inibitori del TNF adalimumab, etanercept e golimumab, e l’anticorpo monoclonale anti-CD20 rituximab.

Complessivamente, 4426 pazienti in terapia con biologici sono stati appaiati a 17.704 pazienti in terapia con soli DMARD convenzionali, abbinati per età, sesso, durata della malattia e comorbilità.

I pazienti erano malati in media da poco più di 9 anni, l'età media era di 54 anni e più dell’85% erano donne.

In totale, il 73,9% ha iniziato a un certo punto il trattamento con etanercept, il 35,6% con adalimumab e il 13,1% con rituximab; inoltre, sono risultati frequenti i passaggi da un farmaco all’altro.

I casi di cancro sono stati inclusi nell’analisi se erano stati diagnosticati almeno 6 mesi dopo l'inizio del trattamento e sono stati suddivisi in ematologici e non ematologici.

Durante il periodo considerato nello studio, è stato diagnosticato un tumore a 89 pazienti trattati con farmaci biologici e 486 pazienti trattati con DMARD convenzionali.

Nei pazienti trattati solo con adalimumab come biologico, il tasso di incidenza è risultato pari a 3,63 (IC al 95% 1,11-6,15) per 1000 pazienti-anno, a fronte di un tasso pari a 6,85 (IC al 95% 5,26-8,44) per 1000 pazienti-anno nel gruppo trattato solo con etanercept, ma la differenza non è significativa. Invece, non sono stati osservati casi di cancro tra i pazienti che avevano assunto come biologico solo rituximab.

Dopo l’aggiustamento dei dati per diversi possibili fattori confondenti, tra cui l'uso di steroidi, un trattamento precedente con DMARD, la durata della malattia e le comorbidità, il rischio di cancro è risultato ridotto in modo significativo nei pazienti che erano stati trattati con biologici rispetto a quelli curati solo con DMARD convenzionali (HR 0,63; IC al 95% 0,49-0,80; P < 0,0001).

Il legame tra tumori maligni e infiammazione cronica, condizione che caratterizza l’artrite reumatoide non controllata, è ben noto. Perciò, scrivono gli autori, "abbiamo ipotizzato che i pazienti in terapia con farmaci biologici avessero una malattia più grave e per questo avessero una maggiore probabilità di sviluppare una neoplasia maligna".

Ma l’aver trovato che i pazienti in terapia con biologici in realtà hanno meno probabilità di sviluppare un tumore "implica che l'uso di farmaci biologici attenua l'attività di malattia e quindi riduce il rischio di sviluppare un cancro, rendendolo addirittura inferiore a quello dei soggetti trattati con DMARD non biologici".

Altri fattori associati a un minor rischio di cancro sono risultati la compresenza di una cardiopatia ischemica, l'uso di alcuni farmaci come le statine e betabloccanti e una malattia di lunga durata, mentre l'età avanzata e ricoveri più frequenti sono risultati associati a un rischio più elevato.

Secondo i ricercatori, l'associazione negativa con la cardiopatia ischemica potrebbe riflettere il fatto che i pazienti hanno maggiori probabilità di morire per cause cardiovascolari prima di sviluppare il cancro.

Gli autori hanno poi confrontato i rischi in base al tipo di cancro e hanno scoperto che erano più alti nel gruppo trattato con DMARD convenzionali rispetto della popolazione generale sia per i tumori ematologici (SIR 2,28; 1,55-3,24) sia per quelli non ematologici (SIR 1,31; IC al 95% 1,19-1,44).

Invece, il rischio di qualsiasi tipo di cancro associato ai farmaci biologici è risultato simile a quello della popolazione generale (SIR 0,97; IC al 95% 0,78-1,19).

Tuttavia, il rischio di neoplasie ematologiche è risultato significativamente maggiore rispetto alla popolazione generale sia per i pazienti trattati con farmaci biologici (SIR 4,64, 95% CI 2,65-7,53) sia per quelli trattati con i DMARD convenzionali(SIR 2,28, 95% CI 1,55-3,24).

"La possibile associazione tra linfoma e l'uso di farmaci biologici nei pazienti con artrite reumatoide è stata oggetto di grande preoccupazione" spiegano gli autori. La fondatezza di questa preoccupazione sembra confermata dalla loro analisi, nella quale i SIR sono risultati pari a 6,13 nel caso dei biologici (IC al 95% 3,26-10,49) e 2,52 nel caso dei DMARD convenzionali (IC al 95% 1,56-3,85). Tuttavia, è noto che i pazienti con artrite reumatoide moderata o grave sono ad aumentato rischio di linfoma indipendentemente dal trattamento.

Nonostante i vari limiti (disegno osservazionale, mancanza di informazioni su vari fattori come la storia familiare di cancro, la gravità della malattia e lo stile di vita), "il nostro studio fornisce importanti prove della sicurezza, in termini di rischio oncologico, degli inibitori del TNF nei pazienti con artrite reumatoide" concludono i ricercatori.

C-Y. Wu, et al "The risk of cancer in patients with rheumatoid arthritis taking tumor necrosis factor antagonists: a nationwide cohort study. Arthritis Res Ther 2014; doi: 10.1186/s13075-014-0449-5.
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