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Anakinra opzione terapeutica efficace nella gotta in pazienti ospedalizzati gravi

 

24/3/2015

Stando ai risultati di uno studio pubblicato sulla rivista Seminars in Arthritis and Rheumatism (1), il trattamento con anakinra, un antagonista del recettore dell'interleuchina-1 (IL-1) che inibisce gli effetti pro-infiammatori della citochina, indicato  in  pazienti adulti  per il trattamento dei segni e dei sintomi dell’artrite reumatoide (AR), potrebbe rappresentare un'opzione efficace e sicura nel trattamento degli attacchi di artrite gottosa associati a pazienti gottosi in condizioni critiche, refrattari alle terapie standard.

Come è noto, la gotta è una malattia infiammatoria cronicizzante, caratterizzata da attacchi ricorrenti di artrite associata a dolore e tumefazione articolare, caratterizzata dalla deposizione intra-articolare di cristalli di acido urico. Gli attacchi acuti di gotta sono molto frequenti nei pazienti ospedalizzati e il loro trattamento con le opzioni farmacologiche standard (FANS, corticosteroidi sistemici o intra-articolari, colchicina) non sempre è possibile per la presenza di controindicazioni nei pazienti più gravi, soprattutto se anziani.
“Il meccanismo infiammatorio della gotta – spiegano gli autori nell'introduzione al lavoro - ha inizio con con la formazione dei cristalli di acido urico a livello intra-articolare. Questo processo innesca l'attivazione, mediante clivaggio, di IL-1β, una citochina pro-infiammatoria coinvolta in molteplici pathways infiammatori, responsabili della produzione di TNF, IL-6, prostaglandina E2, ossido nitrico e molecole di adesione che sono coinvolte nell'infiammazione articolare.”

“Alcuni studi hanno descritto l'impiego di anakinra, antagonista recettoriale di IL-1, in presenza di attacchi acuti gottosi. - continuano gli autori – Questi studi, per quanto di dimensioni numeriche non eccezionali, hanno comunque documentato un miglioramento significativo dei sintomi acuti della gotta grazie al trattamento con questo farmaco, in associazione ad una buona tollerabilità del trattamento”.

La presenza di dati in letteratura di un impiego efficace del farmaco nel migliorare i sintomi acuti della gotta in pazienti ospedalizzati con comorbidità (2) e la contemporanea assenza di dati relativi all'impiego del farmaco nella gotta complicata ha sollecitato la messa a punto di questo studio osservazionale prospettico, nel corso del quale è stata descritta l'esperienza di utilizzo del farmaco in 13 pazienti ospedalizzati, trattati con anakinra per 20 episodi di artrite acuta gottosa. I pazienti sono stati sottoposti a questo trattamento perchè soffrivano di controindicazioni e/o rispondevano in maniera incompleta alla terapia standard per artrite acuta gottosa. I pazienti erano tutti in condizioni critiche con malattia potenzialmente letale.

Dodici pazienti su 13 erano di sesso maschile; di questi, 10 pazienti erano allocati presso il reparto di Medicina Intensiva, uno al Centro Ustionati, uno era affetto da sindrome emofagocitica mentre un altro paziente era affetto da TBC attiva disseminata farmaco-resistente. Undici pazienti su 13 erano soggetti ad infezioni attive nel corso della loro degenza ospedaliera. Dodici pazienti su 13, invece, avevano una diagnosi pregressa di gotta e 7 di tofi.

Prima del trattamento con l'agonista recettoriale dell'IL-1, i pazienti erano stati trattati senza successo con colchicina, avevano risposto in maniera insufficiente al trattamento con CS intra-articolari o sistemici) o avevano sviluppato, addirittura, malattia poliarticolare. Nessuno era stato trattato, invece, con FANS.

Nel corso dello studio, la maggior parte degli episodi di artrite gottosa è stata trattata con 100 mcg/die di anakinra sottocute da 3 a 5 giorni, ma lo schema posologico di trattamento e la durata variavano a seconda della severità di malattia e della risposta al trattamento.
I risultati dello studio hanno documentato una risoluzione totale o un marcato miglioramento dell'artrite gottosa a seguito del trattamento con anakinra: il 50% dei pazienti entro le prime 24 ore, un ulteriore 40% nelle 24 ore successive e il rimanente 10% entro 72 ore dalla fine del trattamento.
In 9 episodi su 17 si è avuta una risoluzione completa dei segni e dei sintomi dell'artrite gottosa. In 8 casi, invece, il miglioramento è stato prossimo alla risoluzione dopo completamento dell'intero ciclo di somministrazione di anakinra.
Episodi recidivanti di attacchi di artrite gottosa sono stati documentati in metà dei pazienti in media dopo 9 giorni. “Tale situazione – commentano gli autori – non è stata proprio una sorpresa in ragione della severità della gotta in questi pazienti, della prolungata degenza ospedaliera e della breve emivita di anakinra”. E' possibile, pertanto, che l'impiego di antagonisti recettoriali di IL-1 (come canakinumab) possano aver maggior successo in quei pazienti soggetti a recidive frequenti degli attacchi gottosi o che necessitano di terapie più prolungate nel tempo.


Il trattamento con anakinra è risultato ben tollerato: sono stati documentati solo due casi di leucopenia, e la tollerabilità nei pazienti con insufficienza renale è stata altrettanto buona. Dei 12 pazienti con insufficienza renale, infatti, dei quali 4 in emodialisi, tutti hanno mostrato una buona tollerabilità al trattamento alla dose standard. Non sono stati registrati decessi durante il periodo di studio e tutti i pazienti sono stati dimessi dall'ospedale dopo circa un mese.

Nel discutere i risultati, gli autori dello studio ricordano come il loro “...sia solo il secondo studio presente in letteratura ad aver approfondito l'efficacia di anakinra nel trattamento degli attacchi gottosi acuti in pazienti ospedalizzati e il primo ad aver studiato l'effetto del farmaco in pazienti in condizioni di salute davvero critiche”.
“Il farmaco, inoltre – aggiungono gli autori – per la sua breve emivita, potrebbe essere un buon trattamento per questi pazienti critici affetti da complicanze in quanto potrebbe limitare la durata dell'immunosoppressione e l'insorgenza di possibili eventi avversi”.

 
Il disegno osservazionale e retrospettivo, per ammissione degli autori, è risultato essere l'unico limite metodologico dello studio. “Inoltre – aggiungono gli autori – i risultati ottenuti non possono essere applicati ai pazienti con forme gottose di minore gravità”.

Sono necessari, pertanto, nuovi studi, randomizzati e prospettici, per confermare quanto osservato e sostanziare una possibilità di impiego del farmaco in pazienti ospedalizzati affetti da complicanze,


Bibliografia

1.    Thueringer JT, et al "Anakinra for the treatment of acute severe gout in critically ill patients" Semin Arth Rheum 2015; DOI: 10.1016/j.semarthrit.2015.02.006.
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2.    Ghosh P et al. Treatment of Acute Gouty Arthritis in Complex Hospitalized Patients With Anakinra
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