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Lupus e terapia di sostituzione ormonale in menopausa: controindicazione assoluta?

 

16/5/2015

Le attuali raccomandazioni della Società per la Menopausa nord-americana suggeriscono l'impiego della TOS alle dosi efficaci più basse e per un periodo di tempo il più corto possibile per alleviare esclusivamente i sintomi della menopausa anziché per la prevenzione primaria delle malattie associate a questa condizione (1). Ma la dose minima efficace della TOS è anche sicura nelle pazienti con LES o il LES rappresenta una controindicazione assoluta all'impiego della TOS?

Sembrerebbe di no, pur con qualche possibilità di recidive di LES di entità lieve-moderata da non trascurare. Queste le conclusioni di una review pubblicata online sulla rivista Maturitas (2), organo ufficiale della Società europea della Menopausa, che sembrerebbero, pur con le dovute cautele e in attesa di conferme provenienti da studi prospettici ad hoc e adeguatamente dimensionati, rassicurare le donne in menopausa affette da lupus eritematoso sistemico (LES).

Il problema medico è noto: i medici sono un pò restii a prescrivere la TOS a queste pazienti perchè temono si possano combinare i rischi noti della TOS (tromboembolismo venoso e ictus) (3) con il rischio di trombosi già insito nel LES (4), a fronte della documentazione dell'efficacia della TOS nel ridurre i sintomi vasomotori della menopausa nelle pazienti in menopausa con LES (5).

Quanto poi alle osservazioni secondo le quali la somministrazione esogena di estrogeni potrebbe portare ad un incremento di attività del LES (6), una review di pubblicazione recente, al contrario, ha mostrato come l'impiego della pillola contraccettiva non abbia peggiorato l'attività di malattia in pazienti con LES con attività di malattia stabile o con malattia inattiva (7).

Di qui il razionale della review, avente l'obiettivo di valutare l'effetto della TOS sulla progressione del LES in donne in postmenopausa affette da lupus.

A tal scopo, è stata condotta una ricerca sistematica della letteratura sull'argomento, condotta sui principali database biomedici esistenti (Medline, Embase, Cochrane), limitata agli studi osservazionali e ai trial clinici randomizzati.

Dopo opportuna scrematura della documentazione bibliografica, l'attenzione dei ricercatori si è concentrata su due trial clinici randomizzati e tre studi osservazionali, per un totale di 282 donne in terapia in essere o pregressa con la TOS.

Nello specifico, un trial clinico randomizzato che aveva reclutato 173 donne in menopausa in trattamento con TOS vs 177 donne in trattamento con placebo ha dimostrato che quelle sottoposte a TOS presentavano un

rischio più elevato di andare incontro ad episodi di recidivazione di lupus di entità minore-moderata. Quanto agli episodi di recidivazione di malattia seri, questi sono stati sporadici e la loro incidenza non è stata diversa in modo significativo tra i due gruppi.

Negli altri 4 studi sopra menzionati, invece, i ricercatori non sono stati in grado di documentare l'esistenza di differenze significative tra le pazienti in terapia o meno con TOS in termini di attività del LES.

Nel commentare i risultati, gli autori riconoscono che un limite della review risiede nella breve durata degli studi analizzati, che non consente di prevedere gli effetti a lungo termine del trattamento.

Nel complesso, però, gli autori ribadiscono come “... i risultati della review dimostrino chiaramente che l'impiego della TOS in pazienti con LES possa essere associato ad un incremento del rischio di episodi di recidivazione di LES di entità lieve-moderata, ma non di entità severa. (...) Pertanto – concludono gli autori - il rischio di questi episodi di recidivazione non severi andrebbe pesato con i benefici derivanti dall'impiego della TOS nel ridurre i sintomi della menopausa”.

Nicola Casella

1. North American Menopause Society. The 2012 hormone therapy position statement of the North American Menopause Society. Menopause 2012;19:257–71
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2. Khafagy AM et al. Effect of menopause hormone therapy on disease progression in systemic lupus erythematosus: A systematic review. Maturitas (2015), e-pub ahead-of-print
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3. Nelson HD et al. Menopausal hormone therapy for the primary prevention of chronic conditions: a systematic review to update the U.S. Preventive Services Task Force recommendations. Ann Intern Med 2012;157:104–13.
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4. Chung WS et al. Systemic lupus erythematosus increases the risks of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a Nation-wide Cohort Study. J Thromb Haemost 2014;12:452–8
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5. Cravioto M-d-C et al. Efficacy of estrogen plus progestin on menopausal symptoms in women with systemic lupus erythematosus: A randomized, double-blind, controlled trial. Arthritis Care Res (Hoboken) 2011;63:1654–63.
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6. Wong KL, et al. Outcome of pregnancy in patients with systemic lupus erythematosus. A prospective study. Arch Intern Med 1991;151(2):269–73
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7. Culwell KR, et al. Safety of contraceptive method use among women with systemic lupus erythematosus: a systematic review. Obstet Gynecol 2009;114:341–53
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