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Artrite reumatoide: preferibile impiego precoce del rituximab in pazienti non responders ai farmaci anti-TNF

 

14/5/2015

Uno studio condotto sull'efficacia nel mondo reale di rituximab in pazienti affetti da artrite reumatoide (AR) ha documentato una buona risposta clinica al farmaco in pazienti in trattamento pregresso con uno o due o più farmaci anti-TNF. Tuttavia gli outcomes “remissione” o “miglioramento clinico” sono stati raggiunti più frequentemente quando i pazienti con un indice clinico di attività di malattia (CDAI) ridotto al basale erano in

terapia pregressa con un solo farmaco anti-TNF, anziché con 2 o più farmaci della stessa classe. Ciò suggerirebbe l'impiego precoce di rituximab in pazienti artritici in terapia pregressa con farmaci anti-TNF (1).

Come è noto, “...l'introduzione nell'arsenale terapeutico dell'AR della classe dei farmaci anti-TNF in pazienti refrattari ai DMARD tradizionali si è rivelata essere un'opzione efficace nel ridurre i segni e i sintomi dell'AR, nell'inibirne la progressione, migliorare la funzione fisica e ridurre le disabilità – ricordano gli autori nell'introduzione al lavoro”.

“Tuttavia – continuano gli autori – l'efficacia delle diverse molecole appartenenti a questa classe varia a seconda del paziente, probabilmente in ragione dell'esistenza di differenze relative all'attività delle vie patofisiologiche e delle citochine che mediano i processi di malattia tipici dell'AR. Ciò rende conto dei possibili insuccessi terapeutici legati al ricorso a questa classe di farmaci: “...più del 60% dei pazienti potrebbe avere una risposta inadeguata alla terapia con questa classe di farmaci – ricordano gli autori.”

Lo switch terapeutico ad un farmaco biologico con un meccanismo d'azione alternativo a quello dei farmaci anti-TNF potrebbe essere la soluzione in quei pazienti refrattari a questa classe di farmaci.

Rituximab è un anticorpo monoclonale che si lega in modo specifico all'antigene CD20, una proteina che si ritrova normalmente sulla superficie dei linfociti B. Il bersaglio terapeutico di questo farmaco è dunque diverso da quello tipico dei farmaci anti-TNF.

“Numerosi trial clinici randomizzati ne hanno documentato l'efficacia in pazienti con AR con risposta inadeguata a farmaci anti-TNF. I pazienti reclutati nei trial – però – ricordano gli autori dello studio – potrebbero non riflettere accuratamente la tipologia dei pazienti che il medico si trova di fronte nella pratica clinica quotidiana, in ragione dei criteri stringenti di inclusione ed esclusione tipici della sperimentazione clinica. Infatti – continuano gli autori – molti pazienti che si trovano ad iniziare il trattamento con rituximab hanno livelli di attività di malattia inferiori a quelli osservati nei pazienti reclutati nei trial sull'impiego dei farmaci anti-TNF e ciò potrebbe influenzare non poco la valutazione degli outcome di efficacia.”

Di qui il razionale del nuovo studio, avente lo scopo di caratterizzare l'impiego nel mondo reale e l'efficacia di rituximab in un'ampia coorte di pazienti reclutati nel registro CORRONA (Consortium of Rheumatology Researchers Of North America). Lo studio ha cercato di esaminare, in particolare, l'efficacia di rituximab nel ridurre l'attività di malattia e raggiungere lo stato di “attività di malattia ridotta” o di “remissione”.

L'efficacia clinica del trattamento è stata valutata a 12 mesi sulla base del punteggio CDAI relativo all'attività di malattia (prima e dopo il trattamento con rituximab). Lo studio prevedeva anche la valutazione del raggiungimento della condizione di “remissione” o di “bassa attività di malattia” (CDAI <10) nei pazienti con attività di malattia moderata-elevata al momento dell'inizio della terapia con rituximab, mettendo a confronto

quanto osservato nei pazienti in terapia pregressa con un solo farmaco anti-TNF con quanto osservato in pazienti in terapia pregressa con più farmaci anti-TNF.

Nei 265 pazienti sottoposti a monitoraggio annuale è stata documentata una variazione dell'indice CDAI pari a -8,1 (IC95% = –9.8 – –6.4). Su 218 pazienti con attività di malattia moderata-elevata all'inizio del trattamento, i pazienti in terapia pregressa con un solo farmaco anti-TNF (Indice CDAI al basale pari a 25) hanno mostrato un decremento di questo indice di 10,1 unità (IC95%= -13,2 - -7) mentre quelli in trattamento pregresso con due o più farmaci anti-TNF hanno mostrato un decremento di questo indice di 10,5 unità (IC95%= 12,9 - -8).

Lo studio ha dimostrato anche che i pazienti in trattamento pregresso con un farmaco anti-TNF avevano una probabilità maggiore di raggiungere la condizione di remissione clinica o di “ridotta attività di malattia” a 12 mesi rispetto a quelli precedentemente trattati con 2 o più farmaci anti-TNF (OR non corretto per fattori confondenti= 0,40: IC95%= 0,22-0,73). Non solo: la presenza di autoanticorpi o il co-trattamento con DMARD non biologici non sono risultati associati ad un miglioramento di efficacia del rituximab in questo contesto. Inoltre, anche dopo correzione per fattori confondenti, la relazione tra il numero di farmaci anti-TNF impiegati prima del rituximab e la probabilità di raggiungere la condizione di remissione clinica o di “ridotta attività di malattia” è risultata statisticamente robusta.

Nel commentare i risultati, gli autori dello studio richiamano l'attenzione sul fatto che il loro studio “...si aggiunge al corpus crescente di evidenze documentate con altri farmaci biologici secondo le quali l'impiego precoce di rituximab potrebbe portare ad un più stretto controllo dell'attività di malattia e ad un miglioramento degli outcome clinici nei pazienti con risposta inadeguata ai farmaci anti-TNF. E' ora necessaria un'analisi comparativa che metta a confronto il rituximab ad altre opzioni di intervento in pazienti non responsivi alla terapia con farmaci anti-TNF al fine di validare queste conclusioni.”

A tal riguardo gli autori ricordano che uno studio in tal senso è già in corso e se ne attendono a breve i risultati definitivi (2).

Nicola Casella

1. Harrold LR et al. Effectiveness of Rituximab for the Treatment of Rheumatoid Arthritis in Patients with Prior Exposure to Anti-TNF: Results from the CORRONA Registry. The Journal of Rheumatology. 2015; e-pub ahead-of-print
Leggi

2. Harrold L et al. Comparative effectiveness of rituximab versus anti-TNF switching for rheumatoid arthritis patients. ARD 2013; 72 Suppl. 3; A460

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