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MTX: formulazione sottocutanea da preferire a quella orale nell'artrite reumatoide di recente insorgenza

 

7/6/2015

I risultati di uno studio osservazionale pubblicato sulla rivista Annals of Rheumatic Diseases hanno dimostrato che iniziare a trattare i pazienti con AR di recente insorgenza con MTX in formulazione sottocutanea anzichè orale comporta il riscontro di un tasso inferiore di insuccessi terapeutici e punteggi DAS-28 più bassi. Ciò  suggerisce una maggior efficacia della formulazione sottocutanea rispetto a quella orale nel trattamento di questi pazienti.

Per quanto la somministrazione orale di MTX rimanga un caposaldo della terapia dell’AR, il riscontro di difficoltà di assorbimento, che possono compromettere la biodisponibilità del farmaco, nonchè di problemi di tossicità a carico del sistema gastrointestinale, che possono limitare il dosaggio, ha sollecitato la messa a punto di formulazioni parenterali del farmaco.
Obiettivo dello studio è stato quello di mettere a confronto l'efficacia di una formulazione iniettabile per via sottocutanea di MTX con la formulazione orale, somministrate in pazienti con AR di recente insorgenza (sintomi riferiti
Lo studio ha incluso 666 pazienti provenienti dallo studio CATCH (the Canadian Early Arthritis Cohort), uno studio osservazionale prospettico e multicentrico, tuttora in corso, condotto su pazienti con AR di recente insorgenza.

I pazienti reclutati nello studio dovevano riferire sintomatologia da AR da meno di un anno, essere in trattamento con  MTX nei 3 mesi precedenti il reclutamento nel nuovo studio ed avere almeno una documentazione del punteggio DAS-28 nel corso del primo anno di osservazione del nuovo studio.

Un outcome dello studio era rappresentato dall'insuccesso terapeutico, definito in base alla necessità di aumentare l'aggressività del trattamento mediante ricorso ad un nuovo DMARD biologico o non biologico o in base ad una variazione occorsa nel dosaggio o nella modalità di somministrazione di MTX per inefficacia del trattamento o per insorgenza di effetti collaterali.

Un secondo outcome, invece, era rappresentato dall'efficacia di trattamento misurata in base al punteggio DAS-28-ESR.
Dopo un anno di osservazione, i risultati dell'analisi non corretta per potenziali fattori confondenti hanno mostrato che il 49% dei pazienti inizialmente trattati con MTX in formulazione sottocutanea avevano cambiato trattamento rispetto al 77% dei pazienti trattati con MTX in formulazione orale.

L'analisi aggiustata in base a confondenti potenziali iniziali e legati al tempo di osservazione ha confermato come l'impiego iniziale di MTX in formulazione sottocutanea fosse associato ad un tasso inferiore di insuccessi terapeutici rispetto a quanto osservato nei pazienti trattati con la formulazione orale (HR= 0,55; IC95% =0,39-0,79)
La maggior parte degli insuccessi terapeutici era da ascrivere ad inefficacia del trattamento. Non sono state documentate differenze tra i 2 gruppi, invece, in merito agli insuccessi terapeutici dovuti solo a tossicità del trattamento o alla combinazione inefficacia terapeutica + tossicità.

Quanto alle variazioni di trattamento osservate nei pazienti refrattari, nei pazienti sottoposti a trattamento con MTX in  formulazione sottocutanea è stato rilevato un numero inferiore di switch terapeutici (cambio modalità di somministrazione, incremento della dose di MTX dopo 3 mesi o aggiunta/cambio DMARD non biologico). I ricercatori, invece, hanno osservato che un numero maggiore di pazienti in trattamento con MTX in formulazione sottocutanea riduceva la dose dopo 3 mesi, anche se la percentuale assoluta era molto bassa.
I punteggi DAS-28 si sono ridotti in modo significativo nel tempo in misura più rilevante nei pazienti trattati con MTX in formulazione sottocutanea che non in formulazione orale. Ciò è stato osservato a 3, 6 e 9 mesi di trattamento, ma non a 12 mesi.

I risultati dell'analisi multivariata hanno mostrato che il trattamento con MTX in formulazione sottocutanea era associato in maniera indipendente ad una riduzione maggiore di punteggi DAS-28 (0,38; IC95%= 0,10-0,68) e ad una probabilità maggiore di remissione di malattia, sempre documentata mediante punteggio DAS-28 (OR=1,2; IC95%=1,1-1,3) rispetto al trattamento con MTX in formulazione orale.

Tra i limiti metodologici dello studio, riconosciuti dagli autori, vi erano la mancanza di misure relative a potenziali fattori confondenti, quali le dosi di corticosteroidi somministrate in questi pazienti, o l'esistenza di differenze di trattamento nei diversi centri inclusi nello studio.

Nel complesso, però, in attesa di conferme provenienti da trial clinici randomizzati ad hoc, "...i risultati dello studio, che si aggiungono alla letteratura esistente sull'argomento, supportano l'impiego di MTX in formulazione sottocutanea come modalità di somministrazione del farmaco da prediligere - concludono gli autori".

Nicola Casella
Hazelwood, GS, et al "The comparative effectiveness of oral versus subcutaneous methotrexate for the treatment of early rheumatoid arthritis" Ann Rheum Dis 2015; DOI: 10.1136/annrheumdis-2014-206504.
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