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Artrite reumatoide, è possibile arrestare la cronicizzazione della malattia?

 

27/5/2015

E' possibile ipotizzare la possibilità di arrestare la cronicizzazione dell'artrite reumatoide?

Sembrerebbe di sì, stando ai risultati di uno studio pubblicato ahead-of-print sulla rivista Annals of Rheumatic Diseases che ha dimostrato come l'impiego di strategie di trattamento più aggressive sia in grado di aumentare, in questi pazienti, la possibilità di raggiungere l'outcome della 'remissione sostenuta libera da DMARD'.

Nel corso degli ultimi decenni è notevolmente migliorato il quadro morboso dei pazienti con nuova diagnosi posta di AR.

“Infatti – scrivono gli autori nell'introduzione al lavoro - è stata documentata una riduzione della severità dei processi di distruzione articolare.”

Ciò è il risultato di alcuni cambiamenti relativi alle strategie di trattamento dell'AR.

“Mentre nei primi anni '90 si ricorreva al trattamento con DMARD a due anni dall'insorgenza della sintomatologia, oggi – ricordano gli autori – si ricorre a questi farmaci subito dopo la diagnosi di malattia, in base alle linee guida vigenti. In secondo luogo, l'introduzione di DMARD più potenti come farmaci di prima linea e dei farmaci biologici ha dotato l'arsenale terapeutico contro la malattia di armi più aggressive ed efficaci contro la malattia. In terzo luogo, nel corso degli ultimi anni, è prevalso un approccio al trattamento guidato sulla base dell'attività di malattia.”

Dal momento che la distruzione articolare è diventata un outcome a lungo termine di minor rilievo per i motivi detti sopra, è facile, pertanto, prevedere che altri outcome prendano il sopravvento.

La 'remissione sostenuta libera da DMARD' è definita come assenza di sinovite sostenuta dopo cessazione della terapia con DMARD e rappresenta un interessante outcome a lungo termine dal momento che riflette la perdita della persistenza dell'artrite.

Ancora oggi, molte domande relative a questo outcome non trovano risposta. “In primo luogo – spiegano gli autori nell'introduzione al lavoro – non è chiaro se questo outcome di malattia sia modificabile con il trattamento impiegato per l'AR. (…). In secondo luogo, la definizione si basa esclusivamente sulla tumefazione articolare”.

A queste due domande ha cercato di rispondere il nuovo studio. In merito al primo punto esposto e posta l'ipotesi che la persistenza di malattia  (misurata come controparte dell'outcome 'remissione sostenuta libera da DMARD') fosse influenzata dal trattamento, gli autori dello studio hanno voluto verificare se le opzioni di trattamento attuali dell'AR, più aggressive, fossero in grado di consentire il raggiungimento dell'outcome sopra-menzionato rispetto alle opzioni di trattamento disponibili 10-20 anni fa.

Quanto al secondo punto, invece, gli autori hanno studiato lo status funzionale e i sintomi riferiti dal paziente (dolore, rigidità articolare mattutina) al raggiungimento dell'outcome in questione, al fine di esplorare la qualità di questo outcome di malattia nei pazienti.

Con le finalità sopra elencate, sono stati reclutati 1.007 pazienti con diagnosi di AR posta tra il 1993 e il 2011 allo scopo di valutare il raggiungimento dell'outcome 'remissione sostenuta libera da DMARD. Nello specifico, i pazienti inclusi nel triennio 1993-1995 erano trattati con FANS, quelli del triennio 1996-1998 erano trattati precocemente con DMARD a dosi non aggressive, quelli con diagnosi posta dopo il 1999 erano sottoposti precocemente a trattamento con metotressato (MTX) mentre quelli trattati dal 2005 in poi erano sottoposti a trattamento tarato sull'attività di malattia. In questo modo i ricercatori hanno calcolato e messo a confronto i tassi di remissione utilizzando, per l'analisi matematico-statistica, le curve di Kaplan-Meier e la regressione di Cox.

I risultati hanno mostrato che, su 1.007 pazienti diagnosticati per AR in base ai criteri ACR del 1987 e valutati per l'outcome 'remissione sostenuta libera da DMARD' nel 2012, dopo esclusione dei dati relativi a 121 pazienti perchè non soddisfacevano i requisiti di inclusione per l'analisi per vari motivi, 155 hanno raggiunto l'outcome in questione a fronte di 731 pazienti che continuavano ad essere affetti da AR.

I ricercatori hanno osservato che l'impiego di strategie di trattamento specifiche era associato in modo statisticamente significativo al raggiungimento dell'outcome 'remissione sostenuta libera da DMARD' (p<0,001), mentre l'analisi di regressione di Cox, corretta per fattori confondenti, ha documentato un progressivo miglioramento dell'hazard ratio relativo al raggiungimento dell'outcome sopra-menzionato, a seguito dell'impiego di strategie di trattamento sempre più aggressive. Nello specifico, l'hazard ratio per l'outcome 'remissione' è passato da 1,13 (IC95%=0,48-2.64), rilevato nei pazienti con diagnosi di AR posta nel triennio 1996-1998, a 2,39 (IC95%= 1,07-5,32) in quelli trattati precocemente con MTX (diagnosi di AR posta nel periodo 1999-2004), per arrivare a 3,72 (IC95% = 1,60-8,62) in quelli trattati precocemente con MTX e terapie tarate sull'attività di malattia.

In merito alla qualità di vita percepita dal paziente al raggiungimento dell'outcome sopra-menzionato, i risultati hanno mostrato una sovrapposizione sostanziale del punteggio HAQ (Health Assessment Questionnaire) relativo allo stato di salute percepito tra il gruppo sottoposto a terapia farmacologica per l'AR e la popolazione generale (mediana= 0,13; range= 0-0,63).

Inoltre, a supporto del dato precedente, i punteggi VAS relativi ai domini 'dolore' [mediana= mm14 (2-27)], ' rigidità articolare mattutina' [mediana= mm10 (0-47)], 'astenia'[mediana= mm6 (0-20)] ed 'attività di malattia' [mediana= mm7 (0-20)] sono risultati bassi, ad indicare come il raggiungimento dell'outcome si accompagni ad un sostanziale miglioramento dello status funzionale.

Nel commentare i risultati, gli autori sottolineano come “...i meccanismi biologici sottostanti la persistenza dell'AR siano ancora sconosciuti.”

“A tal proposito – continuano gli autori – ci siamo chiesti se i pazienti che raggiungevano l'outcome 'remissione sostenuta libera da DMARD'  precocemente costituissero un sottogruppo di pazienti differente fa quelli che raggiungevano l'outcome più tardi. Il confronto delle caratteristiche dei pazienti e del titolo di anticorpi anti-proteine/peptidi citrullinati (ACPA), presenti in più del 70% dei sieri di pazienti affetti da artrite reumatoide (AR), non ha documentato differenze rilevanti tra questi gruppi di pazienti, sia al basale che al raggiungimento dell'outcome sopra-menzionato.”

I ricercatori, inoltre, sono stati in grado di documentare il raggiungimento dell'outcome prefissato non solo nei pazienti ACPA-positivi ma anche in quelli positivi per il fattore reumatoide. Pertanto, la presenza di autoanticorpi non sempre impedire il raggiungimento di questo specifico outcome.

In conclusione, alla luce dei dati disponibili, i risultati dello studio indicano come L'impiego di strategie di trattamento più intensive aumenti, nei pazienti affetti da artrite reumatoide (AR), la possibilità di raggiungere l'outcome della 'remissione sostenuta libera da DMARD'. Ciò implica, pertanto, come oggi, con le nuove opzioni di trattamento disponibili, sia possibile pensare di influenzare ed arrestare la cronicizzazione dell'AR.

Nicola Casella

Ajeganova S et al. Disease-modifying antirheumatic drug-free sustained remission in rheumatoid arthritis: an increasingly achievable outcome with subsidence of disease symptoms. Ann Rheum Dis doi:10.1136/annrheumdis-2014-207080
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