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Pazienti di sesso maschile con AR, la mortalitÓ per tutte le cause raddoppia

 

5/7/2015

Sulla rivista  Arthritis Care and Research (1) è apparso recentemente uno studio che sembrerebbe essere il primo a determinare, in letteratura, i tassi e i determinanti di mortalità totale e di mortalità causa-specifica in pazienti di sesso maschile affetti da artrite reumatoide (AR).

Lo studio in questione, che si fonda sui dati del Veterans' Affairs Nebraska-Western Iowa Health Care System, ha dimostrato che, negli uomini affetti da artrite reumatoide (AR), il tasso di mortalità per tutte le cause è il doppio di quello rilevato nella popolazione generale, mentre la mortalità ascrivibile a cause respiratorie è il triplo.
Come atteso, la mortalità ascrivibile a  malattie CV è stata la principale causa di morte accertata, rendendo conto di un decesso su tre osservati.
Inoltre, lo studio ha identificato nel fumo di sigaretta, nel BMI, nell'impiego di prednisone e nell'incremento dell'attività di malattia alcuni fattori di rischio modificabili predittivi dell'incremento di mortalità osservato nei pazienti maschi con AR.

E' noto come i rapporti standardizzati di mortalità (SMR) nei pazienti con AR evidenzino un incremento percentuale del 30-70% del rischio di mortalità (2). Per quanto entrambi i sessi soffrano di una riduzione della sopravvivenza, i pazienti maschi con AR sembrano caratterizzarsi per una mortalità in termini assoluti, sensibilimente pià elevata rispetto alle pazienti di sesso femminile (2).
Le cause di decesso rilevate nei pazienti con AR sono speculari a quelle rilevate nella popolazione generale, con le malattie CV, il cancro e le malattie respiratorie a farle da padrone (2).

“Nonostante, però, il riscontro di un'elevata mortalità legata a malattie CV nei pazienti affetti da AR – si legge nell'introduzione del lavoro – ancora oggi non sono note le cause di tale incremento. Infatti, né i fattori di rischio tradizionali, né l'infiammazione sottostante l'AR sembrano in grado di giustificare in modo esaustivo l'incremento della mortalità per cause CV.”
“Non va tralasciato il fatto che – continuano gli autori dello studio nell'introduzione al lavoro - l'aumento del rischio CV nell'AR ha un impatto diverso a seconda del sesso, a suggerire che i fattori di rischio potrebbero influenzare l'incidenza di malattia CV a seconda del genere”.

Poco si sa, inoltre, sui fattori di rischio per altre cause di morte nell'AR.
“In una metanalisi di studi è stata documentato un piccolo ma significativo incremento di incidenza di cancro in pazienti con AR  - ricordano gli autori – mentre un altro studio ha dimostrato come l'appartenenza al sesso maschile e l'innalzamento dei livelli di alcuni marker infiammatori siano stati associati ad un incremento dell'incidenza di tumori in presenza di AR”.
Quanto alle malattie respiratorie, gli autori ricordano come un incremento della mortalità ascrivibile a cause respiratorie sia stato documentato in pazienti con sieropositività per il fattore reumatoide (RF) (3).
La presenza limitata di dati sulla mortalità causa-specifica e sui fattori di rischio associati all'incremento della mortalità in pazienti di sesso maschile affette da AR ha sollecitato la messa a punto di questo studio, nel corso del quale sono state analizzate le cause di decesso di 1.652 veterani di guerra USA affetti da AR. I pazienti sono stati seguiti longitudinalmente dal momento del reclutamento alla morte sopraggiunta entro la fine del 2013.

Questi avevano un'età media di 64,6 anni e appartenevano per il 79,3% all'etnia Caucasica. L'82,4% del campione era costituito da ex-fumatori e fumatori attivi, la durata media di malattia era pari a 11,8 anni mentre l'indice di comorbidità associata a malattie reumatica (RDCI) era uguale a 2,4, a suggerire la presenza di un livello elevato di comorbidità. L'80% del campione era sieropositivo per  il fattore reumatoide (RF) e per l'anticorpo anti-peptide ciclico citrullinato (ACPA).

I risultati hanno documentato 332 decessi nel corso di un follow-up di 6.141 pazienti/anno. Le cause principali di morte sono state, nell'ordine, quelle legate a malattie CV (31,6%), a cancro (22,9%) e a malattie respiratorie (15,1%). L'AR, da sola, è stata causa di decesso, invece, nel 5,4% dei casi.

L'analisi dei rapporti standardizzati di mortalità (SMR), ottenuti, dal confronto tra i tassi di mortalità rilevati nei pazienti affetti da AR reclutati nello studio e la popolazione generale, ha evidenziato un SMR pari a:
1)    1,97 (IC95%= 1,77-2,19) per la mortalità per tutte le cause
2)    1,77 (IC95%= 1,46-2,14) per quella legata a malattie CV
3)    1,50 (IC95%= 1,20-1,89) per la mortalità da cancro
4)    2,90 (IC95%= 2,20-3.83) per la mortalità legata a malattie respiratorie
 
Lo studio ha mostrato anche che i SMR sopra menzionati erano più bassi per ciascuna causa di decesso elencata nei pazienti in remissione clinica al reclutamento.
I risultati dell'analisi multivariata hanno individuato, invece, nell'età avanzata, nell'appartenenza all'etnia Caucasica, nella condizione di fumatore attivo, nel BMI ≤20 kg/m2, nel numero annuale di visite reumatologiche, nell'incremento dello score RDCI, nell'attività di malattia al reclutamento, nella presenza di noduli sottocutanei e nell'impiego di prednisone al reclutamento, un incremento del rischio di mortalità per tutte le cause.

L'età e la frequenza delle visite reumatologiche erano i soli fattori associati in maniera rilevante con le cause individuali di morte; l'appartenenza all'etnia Caucasica, invece, è risultata associata solo con la mortalità legata a cause CV mentre la condizione di fumatore a quella legata al cancro. Valori di BMI compresi tra 25 e ≤30  kg/m2 sono risultati associati, invece, ad una riduzione del rischio di mortalità ascrivibile a cause CV.
Non solo: un BMI >35 kg/m2 è risultata associato ad un incremento del rischio di mortalità da cancro mentre un BMI ≤20  kg/m2 ad un incremento della mortalità per cause respiratorie.

Tra i fattori legati alle caratteristiche di AR, la presenza di noduli sottocutanei è risultata associata ad un incremento della mortalità ascrivibile a cause CV o respiratorie. Inoltre, un'attività di malatia bassa, moderata ed elevata è risultata associata ad un incremento della mortalità per cause CV rispetto alla condizione di remissione clinica di malattia, mentre una bassa attività di malattia, da sola, è risultata associata ad un incremento della mortalità per cause respiratorie.

Dopo aggiustamento dei dati per covariate multiple, è stato documentato un trend verso l'aumento del rischio di mortalità ascrivibile a cause CV a seguito dell'impiego di prednisone, pur in assenza di significatività statistica (HR= 1,44, 95%; IC95%= 0,90-2,29; P=0,13).

Nel commentare i risultati, gli autori dello studio sottolineano come “...i risultati comincino a colmare alcuni gap rilevanti di comprensione delle caratteristiche dei pazienti associate alla mortalità negli uomini affetti da AR. Sono necessari, adesso, nuovi studi che approfondiscano le conoscenze sui fattori di rischio modificabili per la mortalità causa-specifica.”
Ciò potrebbe facilitare l'identificazione di quei soggetti a maggior rischio di mortalità prematura e permettere l'implementazione di screening e terapia ottimizzate (a target) sin dalle fasi precoci di malattia.

Nicola Casella


Bibliografia

1.    England BR et al. Cause-Specific Mortality in US Veteran Men with Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care Res 2015; DOI: 10.1002/acr.22642.
Leggi

2.    Sokka T et al. Mortality in rheumatoid arthritis: 2008 update. Clin Exp Rheumatol. 2008; 26: S35-61.

3.    Gonzalez A et al. Mortality trends in rheumatoid arthritis: The role of rheumatoid factor. J Rheumatol. 2008; 35: 1009-14.
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